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国际抗利尿不适当综合征诊治指南共识对比分 [复制链接]

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抗利尿不适当综合征(SIAD)由Schwartz等首先提出,该病起病较隐匿,症状和体征无特异性,多继发于其他疾病,临床上易漏诊和误诊,若处理不当容易导致病情恶化甚至死亡,尽早诊断、及时治疗是关键。关于SIAD的诊断和治疗已有不少指南和共识,但是推荐方案各有不同,易导致产生混乱,因此,理清不同指南共识间的异同点有助于医师更好的临床应用,本文对年发布的美国低钠血症诊治、评估和治疗专家共识以及年欧洲专家组发布的低钠血症临床诊治指南进行对比分析,以期总结出更贴合临床实际的方法指导临床实践。

1指南制定机构

美国专家共识:由来自包括哈佛医学院、塔夫医学院、杜克大学等在内的多家大学的学者共同讨论,塔夫茨大学医学院继续教育办公室和美国的医学教育机构共同资助完成的。欧洲低钠血症临床诊治指南为欧洲危重病学会、欧洲内分泌学会、欧洲肾脏协会和欧洲透析与移植协会(ERA-EDTA)共同制定颁布。

2指南适用对象及范围

美国共识:主要适用于内分泌科、肾脏病科、消化内科、心内科、急诊科、药剂师和任何可能诊治低钠血症患者的医务工作者。

欧洲指南:为所有医务人员在低钠血症的临床决策中提供帮助和支持,并且指南中明确提出了低钠血症诊治的标准流程。

3SIAD诊断

美国专家小组所提出的诊断原则与年Bartter等提出的经典标准基本一致,但是略做修改,并给予合理解读,该共识指出在SIAD定性诊断时我们应注意以下几个问题:(1)尿渗透压高于血渗透压不是诊断必需条件;(2)SIAD诊断须临床上除外低血容量和高血容量状态;(3)尿钠浓度的测定有助于排除因有效循环血量降低所导致的低渗透状态;(4)抗利尿激素(ADH)水平并不作为SIAD诊断标准。欧洲指南提出的主要标准与美国专家共识一致,但是在此基础上还提出了如血尿酸、血尿素、尿酸排泄率、尿素排泄率等组分的次要标准。同时该指南也强调并非所有病例均为ADH不适当分泌,部分病例AVP受体V2功能性突变,导致自身活化,虽然也具有相似表现,但血ADH并无升高,因此建议将SIADH更名为抗利尿不适当综合征(SIAD)。

医院目前仍沿用经典标准。不过欧洲指南提示我们在临床工作中,若发现患者存在低血钠的同时其尿酸及尿素氮也处于较低水平时,应考虑是否有SIAD存在的可能。欧洲指南、美国专家共识以及经典标准详见表1。

4原发病因

欧洲指南中阐述了关于SIAD病因的分布,认为最常见的导致ADH不适当分泌的疾病主要分为五类:恶性疾病、肺部疾病、中枢神经系统疾病、药物及其他,其中恶性疾病主要为肺癌、胃肠道肿瘤等,这些肿瘤可分泌ADH,导致异源性ADH分泌增加;肺部疾病主要是肺炎、肺结核等;中枢神经系统疾病包括颅脑创伤、脑炎、脓肿等,其可直接刺激ADH分泌或引起下丘脑受压迫、水肿或破坏,致使下丘脑-垂体功能紊乱,导致ADH的释放不受渗透压等正常调节机制的控制;药物包括抗抑郁药、抗癫痫药、抗肿瘤药、镇痛药、降糖药、非甾体抗炎药等,这些药可直接或间接刺激下丘脑分泌ADH、垂体释放ADH,或提高肾小管或集合管对ADH的敏感性,引起SIAD。我院总结的-年60例SIAD患者病因构成(恶性肿瘤所占比最高,其次为肺部疾病、中枢神经系统疾病以及药物)与之相一致。而中国台湾地区学者统计例SIAD患者资料则显示,不明原因的低钠血症患者占39.2%,肺部疾病占34.2%,药物占10%,中枢神经系统疾病占8.4%,恶性疾病只占7.3%。对上述研究对比分析发现SIAD的原发病因谱差异较大,因此大样本临床资料的回顾性研究对于指导临床实践有重要意义,而对于未明确病因患者的纵向随访观察亦可以给我们提供很多重要信息。此外,也提示我们SIAD原发病因复杂,涉及多个系统,合理选择检查项目就显得尤为重要。中国台湾地区学者研究对各种检查手段对于SIAD原发病诊断的临床价值进行了探讨,结果得出在胸腹部疾病中X线胸片对病变的检出率较高,而我院肺部疾病的检查诊断多以CT为主,上述不同考虑与不同时期、不同区域医疗模式不同有关;腹部CT及超声有助于消化系统疾病的诊断;脑脊液检查对中枢神经系统疾病的诊断有重要价值。

5SIAD治疗

美国共识、欧洲指南均认为SIAD的治疗原则主要是在改善低血钠状态的同时治疗患者的基础疾病。不同基础疾病的患者表现各异,其中部分患者为炎症、药物等可治性因素引起,因此及时诊断和治疗可明显改善其临床预后。对于部分合并顽固性低钠血症的晚期肿瘤患者,病因治疗较为复杂,主要采取对症治疗的方法。指南中主要推荐了低钠血症的对症治疗措施,包括限水、抗利尿激素受体拮抗剂、尿素治疗、利尿剂、地美环素以及锂剂等。由于医疗模式、用药经验、经济水平差异,不同指南表现对上述治疗方案推荐不一。

SIAD的对症治疗时需考虑低钠血症的严重程度、急性(48h)还是慢性(48h)失钠。

5.1急性低钠血症治疗

此类患者易并发较严重的神经系统并发症,需要尽快将血钠水平纠正到安全范围。两种指南推荐治疗方案均为:3%高渗生理盐水大剂量口服或持续静脉输注。由于SIAD属于低渗等容量性低钠血症,因此补充等张盐水无效,甚至可能会加重低钠血症。在补钠的同时我们应该

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